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Cómo el CMS determina su cobertura y sus costos de Medicare
Última revisión 15 de septiembre de 20265 min de lecturaPor el equipo editorial de Goodsurance Revisado por el equipo editorial de Goodsurance
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) son la agencia federal dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos que administra Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). Cada monto de prima, deducible, fecha límite de inscripción y regla de cobertura que los beneficiarios de Medicare deben conocer tiene su origen en las regulaciones del CMS.
Qué es el CMS y por qué es importante
El CMS no vende seguros. Establece las reglas que determinan lo que deben hacer las compañías de seguros privadas que ofrecen planes Medicare Advantage (Parte C, la alternativa privada al Medicare Original) y planes de medicamentos recetados de la Parte D, y administra directamente el Medicare Original (Partes A y B). Si Medicare fuera un juego con reglas, el CMS habría escrito el reglamento y sería el encargado de hacerlo cumplir año tras año.
Cómo el CMS determina lo que usted paga
El CMS anuncia las cifras de costos de Medicare cada año, generalmente en el otoño para el año calendario siguiente. Esas cifras incluyen primas, deducibles y montos de coseguro en todas las partes de Medicare.
Según el CMS, la prima estándar de la Parte B es de $202.90 por mes en 2026. La Parte B cubre atención ambulatoria, visitas al médico y servicios preventivos. El deducible anual de la Parte B es de $283 en 2026; después de alcanzarlo, Medicare paga el 80% del monto aprobado y usted paga el 20%, sin un límite anual sobre ese 20% en el Medicare Original.
En cuanto a la hospitalización, el deducible de paciente hospitalizado de la Parte A en 2026 es de $1,736 por período de beneficios, no por año. Un período de beneficios comienza cuando usted es ingresado al hospital y termina después de que haya pasado 60 días consecutivos fuera del hospital o de una instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), por lo que dos hospitalizaciones separadas en el mismo año calendario pueden generar ese deducible por separado.
La cobertura de medicamentos recetados corresponde a la Parte D, que tiene sus propios límites de costos establecidos por el CMS. En 2026, ningún plan de la Parte D puede establecer un deducible superior a $615, y el total de sus gastos de bolsillo en medicamentos cubiertos tiene un límite de $2,100 al año. Ese límite, introducido por la Ley de Reducción de la Inflación y administrado por el CMS, reemplazó la brecha de cobertura (a veces conocida como el hoyo de dona) que existía en años anteriores.
Cómo las reglas del CMS afectan los planes Medicare Advantage y Parte D
Las compañías de seguros privadas ofrecen planes Medicare Advantage y Parte D bajo contratos con el CMS. El CMS establece los límites; los planes compiten dentro de ellos.
Para Medicare Advantage, el CMS limita el monto máximo que los planes pueden exigirle en gastos de bolsillo cada año. En 2026, el límite federal máximo de gastos de bolsillo dentro de la red (MOOP, por sus siglas en inglés) es de $9,250. Los planes pueden establecer límites más bajos. Según KFF, el promedio ponderado por inscripción del MOOP dentro de la red para 2026 es de $5,421, lo que significa que la mayoría de los inscritos están en planes que se encuentran por debajo del techo federal.
El CMS también regula la rapidez con que los planes deben responder a las solicitudes de autorización previa (PA, por sus siglas en inglés), que son aprobaciones que los planes exigen antes de cubrir ciertos servicios o medicamentos. Bajo la regla del CMS CMS-0057-F, vigente a partir del 1 de enero de 2026, una decisión estándar de PA debe emitirse en un plazo de 7 días calendario. Las solicitudes urgentes requieren una decisión en un plazo de 72 horas, y cualquier denegación debe incluir una razón específica.
En cuanto a los precios de medicamentos, el CMS supervisa el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare creado por la Ley de Reducción de la Inflación. Los precios máximos justos negociados para una segunda ronda de 15 medicamentos de la Parte D seleccionados entrarán en vigor el 1 de enero de 2027.
Ajustes según los ingresos y cómo los aplica el CMS
Los beneficiarios con ingresos más altos pagan más por Medicare a través de un recargo llamado IRMAA (Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos, por sus siglas en inglés). El CMS utiliza un período de revisión de dos años, lo que significa que las primas de 2026 se basan en el ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) de 2024 que usted declaró ante el IRS.
El IRMAA se aplica tanto a la Parte B como a la Parte D. En 2026, el recargo comienza para las personas que presentan declaraciones de impuestos individuales con un MAGI superior a $109,000 y para las parejas casadas que presentan declaraciones conjuntas con un MAGI superior a $218,000. La estructura es escalonada, con los contribuyentes de mayores ingresos pagando progresivamente más a través de varios tramos de ingresos. Un dólar por encima de un umbral lo mueve al nivel siguiente completo, una situación que afecta sobre todo a quienes se encuentran cerca de ese límite.
Si sus ingresos han disminuido significativamente desde el año que el CMS utilizó, usted puede solicitar una reconsideración a través de la Administración del Seguro Social dentro de los 60 días posteriores a la recepción del aviso del IRMAA. Los eventos que cambian la vida, como la jubilación o el fallecimiento de un cónyuge, califican para una nueva determinación inicial con base en un año de ingresos más reciente.
Herramientas y recursos del CMS disponibles para usted
El CMS pone varias herramientas gratuitas a disposición directa de los beneficiarios.
El buscador de planes de Medicare en medicare.gov le permite comparar planes Medicare Advantage y Parte D lado a lado, incluidos primas, costos de medicamentos y proveedores cubiertos. La comparación utiliza su lista real de medicamentos y la farmacia de su preferencia, por lo que las estimaciones de costos son específicas y no genéricas.
La Base de Datos de Cobertura de Medicare en cms.gov documenta lo que cubre el Medicare Original y bajo qué condiciones, incluidas las determinaciones de cobertura local (LCD, por sus siglas en inglés) que se aplican únicamente en su área geográfica. Si usted y su médico tienen dudas sobre si un servicio estará cubierto, esta base de datos es el punto de partida para comprender lo que el CMS autoriza.
El CMS también publica el manual anual Medicare y Usted, que se envía por correo a todos los beneficiarios cada otoño y está disponible en medicare.gov. El manual se actualiza con las cifras de costos del año en curso, los períodos de inscripción y los resúmenes de cobertura.
Para obtener más información sobre cómo estas reglas se aplican a su situación específica, comuníquese con nosotros para analizar sus opciones de planes.
Preguntas comunes sobre apelaciones de IRMAA
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¿Medicare paga los audífonos?
El Medicare original no cubre los audífonos ni las adaptaciones.
Algunos planes Medicare Advantage pueden incluir un beneficio auditivo, pero lo que cubren varía según el plan.
Cubre Medicare los servicios de ambulancia?
Si, en situaciones limitadas.
La Parte B de Medicare cubre el transporte de ambulancia de emergencia cuando viajar de otra forma pondria en peligro su salud, llevandolo al hospital o centro apropiado mas cercano. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. La ambulancia aerea se cubre solo cuando el transporte terrestre no puede llegar o tardaria demasiado. Los viajes de ambulancia que no son de emergencia, por ejemplo a dialisis, se cubren solo cuando un medico entrega una orden por escrito que indique que son medicamente necesarios.
Cubre Medicare el cuidado en un centro de enfermeria especializada?
Si, a corto plazo.
La Parte A de Medicare cubre el cuidado en un centro de enfermeria especializada (SNF) despues de una estancia hospitalaria como paciente internado de al menos 3 dias, cuando usted necesita cuidado especializado diario como enfermeria o terapia. En 2026 usted paga $0 por los dias 1 a 20 de cada periodo de beneficios, $217 por dia por los dias 21 a 100, y todos los costos despues del dia 100. La cobertura es para el cuidado especializado mientras se recupera, no para el cuidado a largo plazo o de custodia (ayuda con actividades diarias como banarse o vestirse), que Medicare no cubre.
Cubre Medicare la terapia fisica?
Si.
La Parte B de Medicare cubre la terapia fisica ambulatoria que sea medicamente necesaria para tratar su condicion. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible anual de la Parte B ($283 en 2026). Ya no hay un limite fijo en dolares, pero cuando su terapia fisica y del habla juntas superan $2,480 en 2026, su terapeuta debe agregar una nota (el modificador KX) que confirme que aun necesita el cuidado. Los reclamos por encima de $3,000 pueden ser revisados. La Parte A cubre la terapia fisica que recibe como paciente internado o en un centro de enfermeria especializada.
Cubre Medicare los servicios de salud mental?
Si.
Medicare cubre el cuidado de salud mental en sus distintas partes en 2026. La Parte B cubre servicios ambulatorios como terapia, consejeria y visitas con psiquiatras, psicologos y trabajadores sociales clinicos, y desde 2024 tambien cubre terapeutas matrimoniales y familiares y consejeros de salud mental. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de $283, y una prueba de deteccion de depresion al ano es gratis. La Parte A cubre la atencion de salud mental como paciente internado, con un limite de por vida de 190 dias en un hospital psiquiatrico. La Parte D cubre la mayoria de los medicamentos.
Cubre Medicare el cuidado quiropractico?
En parte.
La Parte B de Medicare cubre un servicio quiropractico especifico: la manipulacion manual de la columna para corregir una subluxacion (cuando uno o mas huesos de la columna estan fuera de posicion) que un medico confirme como medicamente necesaria. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026. Medicare no cubre otros servicios que un quiropractico pueda ofrecer, como radiografias, masajes, acupuntura o visitas de bienestar de rutina, por lo que pagaria el costo total de esos. Algunos planes Medicare Advantage incluyen beneficios adicionales.
Cubre Medicare el cuidado de la vista?
En su mayoria no para el cuidado de rutina.
En 2026, Medicare Original no cubre examenes de la vista de rutina para anteojos o lentes de contacto, ni paga los anteojos o lentes en si. Si cubre algo de atencion medica de los ojos: pruebas anuales de glaucoma para personas de alto riesgo, examenes de retinopatia diabetica, tratamiento de enfermedades de los ojos y la cirugia de cataratas (incluido un par de anteojos estandar despues). Por esos servicios cubiertos usted paga el 20% despues del deducible de la Parte B de $283. Muchos planes Medicare Advantage agregan un beneficio de vision de rutina.
Cubre Medicare los audifonos?
No bajo Medicare Original.
En 2026, Medicare Original (Partes A y B) no paga los audifonos ni los examenes para ajustarlos. La Parte B si cubre examenes de audicion y equilibrio diagnosticos cuando su medico los ordena para diagnosticar o tratar una condicion medica, y en esos casos usted paga el 20% despues del deducible de $283. Sin embargo, muchos planes Medicare Advantage incluyen un beneficio de audicion que ayuda a pagar examenes de rutina y audifonos, a menudo a traves de una red o asignacion especifica. Si la cobertura de audicion le importa, vale la pena comparar planes Advantage.
Cubre Medicare el cuidado de salud en el hogar?
Si, cuando usted califica.
Las Partes A y B de Medicare cubren el cuidado de salud en el hogar si un medico certifica que usted esta confinado en casa (salir requiere un gran esfuerzo) y necesita cuidado especializado a tiempo parcial, como enfermeria especializada, terapia fisica, ocupacional o del habla. Una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare debe brindar el cuidado bajo un plan que su medico revise. Usted paga $0 por las visitas cubiertas en 2026, y el 20% por cualquier equipo medico duradero. Medicare no cubre el cuidado las 24 horas, la entrega de comidas ni los servicios domesticos.
Cubre Medicare los suministros y pruebas para la diabetes?
Si.
En 2026 Medicare cubre la mayor parte del cuidado de la diabetes en dos partes. La Parte B (atencion ambulatoria y equipo) cubre monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas y monitores continuos de glucosa (CGM) como equipo medico duradero, ademas de pruebas de deteccion y un programa de autocontrol. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283. La Parte D (cobertura de medicamentos) cubre la insulina y suministros como jeringas, y en 2026 su insulina tiene un limite de $35 por un suministro de un mes. Si tiene un plan Medicare Advantage, cubre al menos los mismos beneficios.
Cubre Medicare el equipo medico duradero?
Si.
La Parte B de Medicare cubre el equipo medico duradero (DME): equipo reutilizable que su medico receta para usar en casa, como sillas de ruedas, andadores, camas de hospital, equipo de oxigeno, maquinas CPAP y monitores de glucosa. Usted paga el 20% del monto aprobado despues del deducible de la Parte B de $283 en 2026, y Medicare paga el otro 80%. Para tener cobertura, el articulo debe ser ordenado por un medico inscrito en Medicare y entregado por un proveedor inscrito en Medicare, y algunos articulos se alquilan en lugar de comprarse. El equipo solo para comodidad no esta cubierto.
Que es mejor, Medigap o Medicare Advantage?
Ninguno es mejor para todos; sirven para necesidades diferentes.
Medigap (tambien llamado Medicare Supplement, una poliza privada que se combina con Original Medicare) le permite ver a cualquier medico en todo el pais que acepte Medicare sin red y con costos muy predecibles, pero paga una prima mensual de Medigap y agrega un plan Part D por separado. Medicare Advantage (Part C, sus beneficios de Medicare a traves de un plan privado) suele tener una prima mas baja o de $0, incluye cobertura de medicamentos y extras como dental y vision, y limita sus gastos anuales, pero usa redes de proveedores. Quienes viajan y quieren maxima libertad de medicos suelen preferir Medigap; quienes quieren primas bajas y extras suelen preferir Medicare Advantage. Con ambos sigue pagando la prima de Part B ($202.90 al mes en 2026). Para saber cual le conviene, comuniquese con un asesor licenciado de Goodsurance al 1-888-301-8091 (TTY 711), lunes a viernes de 8 am a 5 pm PT.