Seguro de salud Medicare Advantage: cómo funciona y qué comparar

Todo plan de Medicare Advantage está legalmente obligado a cubrir, como mínimo, los mismos servicios que el Medicare Original, Parte A y Parte B. La mayoría de los planes también incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D y beneficios adicionales como atención dental, visión o audición que el Medicare Original no cubre. Estos beneficios complementarios varían según el plan y no están garantizados en todos los planes.

Usted seguirá pagando la prima estándar de la Parte B mientras esté inscrito en Medicare Advantage. En 2026, la prima estándar de la Parte B es de $202.90 al mes. El plan en sí puede cobrar una prima adicional o puede no cobrar nada por encima de la prima de la Parte B. Los planes con prima de $0 son comunes, aunque su disponibilidad depende del mercado local.

Medicare Advantage utiliza una estructura de costos diferente a la del Medicare Original. En lugar de un coseguro del 20% sin límite máximo para los servicios ambulatorios, los planes Advantage aplican copagos y coseguros que varían según el servicio, todos sujetos a un límite federal máximo de gastos de bolsillo (MOOP, por sus siglas en inglés, que representa el máximo que usted paga en un año antes de que el plan cubra el 100%).

En 2026, el límite MOOP federal dentro de la red es de $9,250. Los planes pueden establecer límites más bajos. El límite MOOP combinado dentro y fuera de la red es de $13,900. Según KFF, el promedio ponderado por inscripción del MOOP dentro de la red para 2026 es de $5,421, lo que indica que muchos inscritos están en planes con límites por debajo del techo federal.

Categorías de costos clave que debe comparar entre los planes:

El límite de gastos de bolsillo de la Parte D de $2,100 en 2026 se aplica a los medicamentos cubiertos en cualquier plan que incluya cobertura de medicamentos. Gracias a los cambios introducidos por la Ley de Reducción de la Inflación, ya no existe una brecha de cobertura (el llamado "donut hole").

Los planes de Medicare Advantage existen en varios tipos estructurales. Los más comunes son:

HMO (Organización de Mantenimiento de Salud): Por lo general, usted debe utilizar proveedores dentro de la red y obtener una derivación de su médico de atención primaria para ver a un especialista. La atención fuera de la red normalmente no está cubierta, excepto en emergencias.

PPO (Organización de Proveedores Preferidos): Usted puede ver a proveedores fuera de la red, pero a un costo mayor. Por lo general, no se requieren derivaciones.

PFFS (Tarifa por Servicio Privado): El plan establece sus propios términos de pago y los proveedores deben aceptarlos cada vez que se prestan los servicios.

SNP (Plan de Necesidades Especiales): Restringido a personas que cumplen criterios específicos relacionados con una condición crónica, elegibilidad dual para Medicare y Medicaid, o necesidades de atención institucional. Los criterios están definidos por el programa y varían según el tipo de SNP.

Las reglas de red son importantes porque recibir atención de un proveedor fuera de la red puede exponerle a costos mucho más altos, hasta el MOOP combinado de $13,900 en 2026. Confirmar que sus médicos y el hospital de su preferencia participan en la red de un plan antes de inscribirse es uno de los pasos más importantes en el proceso de comparación.

Los planes de Medicare Advantage pueden requerir autorización previa, lo que significa que el plan debe aprobar ciertos servicios o medicamentos antes de que usted los reciba. Conforme a la regla del CMS denominada CMS-0057-F, que entró en plena vigencia el 1 de enero de 2026, las decisiones de autorización previa estándar deben emitirse dentro de 7 días calendario. Las decisiones aceleradas, para casos en los que la espera podría perjudicar gravemente su salud, deben emitirse dentro de 72 horas, y cualquier denegación debe incluir una razón específica.

Si un plan deniega la cobertura, usted tiene derecho a apelar. El proceso de apelación tiene varios niveles, incluida una revisión independiente por parte de una organización externa al plan. Mantener registros de las solicitudes de autorización y los avisos de denegación le ayudará a presentar una apelación más sólida.

Existen varios períodos de inscripción que rigen Medicare Advantage:

Período de Inscripción Inicial (IEP): Una ventana de 7 meses centrada en su cumpleaños número 65: los 3 meses anteriores a su mes de cumpleaños, el mes de su cumpleaños y los 3 meses posteriores. Este es el momento en que la mayoría de las personas eligen por primera vez entre el Medicare Original o Medicare Advantage.

Período de Inscripción Anual (AEP): Se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Durante el AEP, usted puede unirse, cambiar o abandonar un plan de Medicare Advantage o de la Parte D para que la cobertura comience el 1 de enero.

Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (OEP): Se extiende del 1 de enero al 31 de marzo para las personas que ya están inscritas en un plan de Medicare Advantage. Usted puede cambiar a un plan Advantage diferente o regresar al Medicare Original más un plan independiente de la Parte D.

Existen Períodos de Inscripción Especiales (SEP) para eventos de vida calificados, como mudarse fuera del área de servicio de un plan, perder la cobertura del empleador o calificar para un programa de subsidio de bajos ingresos. Las reglas del SEP son específicas para cada evento que lo desencadena.

Una nota de planificación importante: si usted se inscribe en Medicare Advantage y luego desea cambiar al Medicare Original con una póliza Medigap (Suplemento de Medicare), el acceso garantizado a Medigap es limitado fuera de la ventana inicial de 6 meses de inscripción abierta de Medigap. En la mayoría de los estados, las aseguradoras pueden aplicar suscripción médica después de que esa ventana se cierre. Algunos estados ofrecen protecciones adicionales, como la emisión garantizada durante todo el año (Nueva York y Connecticut), derechos de cambio entre planes (Washington) y estados con regla de cumpleaños como California y Oregón, entre otros.

Para obtener más información sobre las opciones de cobertura disponibles en su área, le invitamos a contactarnos para analizar las opciones de planes.