Medicare vs. Medicaid: en qué se diferencian y cuándo puede tener ambos

La manera más sencilla de distinguirlos: Medicare pregunta qué edad tiene usted o si tiene una discapacidad calificada, mientras que Medicaid pregunta cuáles son sus ingresos y en qué estado vive.

Medicare tiene cuatro partes principales:

• La Parte A cubre la atención hospitalaria como paciente interno, las estancias en instalaciones de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), los cuidados paliativos y algunos servicios de salud en el hogar. La Parte A no tiene prima para las personas con 40 o más trimestres (aproximadamente 10 años) de trabajo sujeto a impuestos de Medicare. En 2026, el deducible de hospitalización de la Parte A es de $1,736 por período de beneficio, no por año calendario, por lo que dos hospitalizaciones separadas en un mismo año pueden activarlo cada una. En 2026, la prima de compra total de la Parte A es de $565 al mes para personas con menos de 30 trimestres de cobertura.
• La Parte B cubre la atención ambulatoria, las visitas médicas, los servicios preventivos y el equipo médico duradero. En 2026, la prima estándar de la Parte B es de $202.90 al mes, y el deducible anual de la Parte B es de $283. Después del deducible, Medicare paga el 80% del monto aprobado y el beneficiario paga el 20% restante, sin límite anual sobre ese 20%.
• La Parte C (Medicare Advantage) combina la cobertura de la Parte A y la Parte B a través de una aseguradora privada aprobada por Medicare, generalmente incluyendo cobertura de medicamentos de la Parte D. En 2026, el límite federal de gastos de bolsillo dentro de la red (MOOP, el máximo que usted paga antes de que el plan cubra el 100%) para Medicare Advantage es de $9,250; los planes pueden establecer límites más bajos.
• La Parte D cubre medicamentos recetados. En 2026, los gastos de bolsillo en medicamentos cubiertos por la Parte D tienen un límite de $2,100 al año, y ningún plan de la Parte D puede establecer un deducible superior a $615.

Los beneficiarios de mayores ingresos pagan más a través de IRMAA (Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos), un cargo adicional que se aplica tanto a la Parte B como a la Parte D. En 2026, el IRMAA comienza cuando el ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés) supera $109,000 para personas individuales y $218,000 para declarantes conjuntos, usando un período de referencia de dos años. Esto significa que las primas de 2026 se basan en los ingresos de 2024.

Medicaid no tiene un diseño nacional único. El gobierno federal establece requisitos mínimos de cobertura y equipara el gasto estatal, pero cada estado administra su propio programa, fija sus propios límites de ingresos por encima del piso federal y decide si cubre beneficios opcionales como servicios dentales, de visión y cuidados a largo plazo.

Características principales:

• Elegibilidad basada en ingresos. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio amplió Medicaid a adultos con ingresos de hasta el 138% del nivel federal de pobreza en los estados que adoptaron la expansión, aunque no todos los estados lo han hecho.
• Sin prima en la mayoría de los casos. La mayoría de los inscritos en Medicaid pagan poco o nada en primas, aunque algunos estados cobran pequeños copagos por ciertos servicios.
• Cobertura más amplia de cuidados a largo plazo. Medicaid es el principal pagador de la atención en hogares de ancianos en los Estados Unidos. Medicare cubre la enfermería especializada solo bajo condiciones estrictas, incluyendo una admisión hospitalaria formal como paciente interno de 3 días antes, y solo por un período limitado (los días 1 a 20 están totalmente cubiertos; los días 21 a 100 requieren un coseguro de $217 por día en 2026; después del día 100 el beneficiario paga todos los costos). Medicaid puede cubrir la atención custodial a largo plazo que Medicare nunca cubre.

Debido a que las reglas de elegibilidad y los detalles de los beneficios cambian anualmente y varían según el estado, los límites de ingresos y activos de Extra Help y del Programa de Ahorros de Medicare (MSP, por sus siglas en inglés) se actualizan cada año y varían por estado. Consulte los valores del año en curso a través de la agencia de Medicaid de su estado en lugar de depender de una cifra única.

Alguien que cumple tanto los criterios de edad o discapacidad de Medicare como los criterios de ingresos de Medicaid se denomina beneficiario de elegibilidad dual. Esto es más común de lo que muchas personas creen, especialmente entre adultos mayores con ingresos de jubilación limitados y personas que reciben SSDI.

Para las personas con elegibilidad dual, los programas coordinan los beneficios. Medicare generalmente paga primero por los servicios cubiertos, y Medicaid puede cubrir los costos compartidos restantes, como primas, deducibles y copagos, según el nivel de coordinación. Existen varias categorías de elegibilidad dual, que van desde la cobertura dual completa (Medicaid cubre casi todos los costos compartidos de Medicare) hasta categorías parciales que solo cubren la prima de la Parte B.

Los beneficiarios con elegibilidad dual también pueden calificar para el Subsidio de Bajos Ingresos de la Parte D (LIS, por sus siglas en inglés, también llamado Extra Help), que reduce o elimina las primas y los costos compartidos de la Parte D. La elegibilidad para el LIS está vinculada a límites de ingresos y activos que se actualizan anualmente.

Si usted cree que usted o un familiar puede calificar como elegible dual, para obtener más información sobre la cobertura, comuníquese con nosotros para analizar las opciones de planes disponibles.

Ambos programas fueron creados por la misma legislación de 1965 y comparten el mismo administrador federal (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS), pero su lógica, financiamiento y reglas cotidianas son genuinamente distintos. Saber qué programa aplica a una necesidad determinada, o si ambos aplican, es el primer paso para usar cada uno de manera efectiva.