Cómo elegir un plan de seguro médico que se ajuste a sus necesidades

La versión corta

• La prima, el deducible, el costo compartido y el máximo de gastos de bolsillo son las cuatro palancas que definen cualquier plan; lea las cuatro antes de juzgarlo.
• El tipo de plan (HMO, PPO, EPO, POS) controla cuánta libertad tiene usted para ver especialistas y salir de la red.
• Los niveles metálicos (de Bronce a Platino) cambian primas más bajas por costos compartidos más altos, y viceversa.
• La prima más baja rara vez es el costo total más bajo una vez que usted suma la frecuencia con que espera usar la atención.

Todo plan del Mercado vendido bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio debe cubrir un conjunto de beneficios de salud esenciales, incluyendo atención de emergencia, medicamentos recetados, atención de maternidad y servicios preventivos. Según Healthcare.gov, servicios preventivos como muchos exámenes de detección y vacunas se cubren sin costo para usted cuando usa un proveedor dentro de la red, incluso antes de que alcance su deducible. Ese piso de cobertura existe sin importar qué plan elija, así que la verdadera decisión tiene que ver con la estructura de costos y el acceso, no con si lo básico está incluido.

En resumen: un plan es un contrato que reparte costos, y las cuatro palancas de costo importan más que la etiqueta.

La mayoría de los planes cae en una de cuatro estructuras, y la diferencia se reduce a las redes y las remisiones. Una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) mantiene los costos más bajos exigiéndole que permanezca dentro de una red definida y, por lo general, que obtenga una remisión de un médico de atención primaria antes de ver a un especialista. Una organización de proveedores preferidos (PPO) cuesta más, pero le permite ver especialistas sin remisiones y ofrece algo de cobertura fuera de la red.

Entre esas dos están las híbridas. Una organización de proveedores exclusivos (EPO) omite el requisito de remisión como una PPO, pero lo limita a la red como una HMO. Un plan de punto de servicio (POS) lo invierte: mantiene el requisito de remisión, pero permite algo de atención fuera de la red. Healthcare.gov describe estas categorías en sus materiales de comparación de planes, y la pregunta práctica para usted es sencilla. ¿Ya tiene médicos que quiere conservar, o valora la posibilidad de remitirse usted mismo a especialistas? Si es así, inclínese hacia las estructuras más flexibles y acepte la prima más alta. Si su atención es rutinaria y se siente cómodo permaneciendo dentro de la red, los planes más estrictos suelen costar menos.

Una advertencia: la red de un plan puede cambiar, y un médico que hoy aparece listado puede dejar la red más adelante. Verifique sus proveedores específicos contra el directorio actual del plan antes de inscribirse, y vuelva a confirmar durante la inscripción abierta cada año.

En resumen: las HMO y las EPO cambian libertad por un costo más bajo; las PPO y las POS pagan más por flexibilidad y acceso fuera de la red.

Los planes del Mercado se agrupan en cuatro categorías metálicas: Bronce, Plata, Oro y Platino. Los niveles describen cómo usted y el plan reparten los costos cubiertos en promedio, no la calidad de la atención. Según Healthcare.gov, los planes Bronce pagan aproximadamente la parte más baja de sus costos médicos, lo que significa las primas más bajas pero los montos de bolsillo más altos cuando usted necesita atención, mientras que el Platino se ubica en el extremo opuesto con las primas más altas y el costo compartido más bajo. El Oro y la Plata quedan en el medio.

Lo contraintuitivo es que la prima mensual más barata a menudo produce el año más caro para alguien que usa mucha atención. Un plan Bronce puede dejarlo pagando la mayor parte de la cuenta hasta que alcance un deducible alto. Si usted toma medicamentos con regularidad, ve especialistas o anticipa un procedimiento, un plan Oro o Plata con primas más altas pero costos compartidos más bajos puede costar menos en total.

La Plata merece atención especial. Es el único nivel donde se aplican las reducciones de costos compartidos, que pueden bajar su deducible y sus gastos de bolsillo de forma sustancial si sus ingresos califican. Healthcare.gov señala que estas reducciones solo están disponibles en planes Plata, así que si sus ingresos están en el rango elegible, comparar primero los planes Plata suele valer la pena incluso cuando una prima Bronce parece más barata sobre el papel.

En resumen: los niveles metálicos describen el reparto de costos, no la calidad, y la prima más baja a menudo significa el gasto total más alto para quienes usan mucha atención.

El número que debe comparar entre planes no es la prima. Es la prima más su gasto de bolsillo esperado para el año, limitado por el máximo de gastos de bolsillo. El máximo de gastos de bolsillo es lo máximo que usted pagará por la atención cubierta dentro de la red en un año del plan; una vez que lo alcanza, el plan paga el costo total de los servicios cubiertos durante el resto del año. Las primas no cuentan para ese máximo, y la atención fuera de la red por lo general tampoco.

Para estimar de forma realista, empiece con cómo usó la atención el año pasado. Cuente sus visitas al médico, los medicamentos recurrentes, cualquier procedimiento planeado y si alguien en el plan tiene una condición continua. Luego analice tres escenarios para cada plan que esté considerando:

• Un año tranquilo. Principalmente primas y atención preventiva, que se cubre sin costo dentro de la red.
• Un año típico. Primas más un puñado de visitas y sus medicamentos habituales, medidos contra el deducible y los copagos.
• Un mal año. Primas más suficiente atención como para acercarse o alcanzar el máximo de gastos de bolsillo.

Un plan de prima baja puede ganar en el escenario del año tranquilo y perder gravemente en el escenario del mal año. El plan que se desempeña razonablemente en los tres suele ser la opción más segura, especialmente si su presupuesto no podría absorber un salto repentino hasta el máximo de gastos de bolsillo. Los montos específicos en dólares para primas, deducibles y máximos varían según el estado, el plan, la edad y los subsidios para los que usted califique, así que saque las cifras reales del resumen de beneficios de cada plan en lugar de estimar de memoria.

En resumen: compare la prima más el gasto de bolsillo esperado en un año tranquilo, uno típico y uno malo, no solo la prima.

Dónde y cuándo compra moldea lo que usted paga. La mayoría de las personas obtiene cobertura a través de un empleador, donde el empleador suele pagar una gran parte de la prima. La Kaiser Family Foundation hace seguimiento de cómo esas contribuciones del empleador y los diseños de los planes cambian año con año, y si usted tiene una oferta de un empleador, por lo general es su punto de partida debido a esa contribución a la prima.

Si compra por su cuenta, el Mercado en Healthcare.gov es donde se aplican los créditos fiscales para primas basados en ingresos y las reducciones de costos compartidos. Estos subsidios pueden bajar su prima mensual y, en los planes Plata, sus gastos de bolsillo, según el ingreso y el tamaño de su hogar. Por lo general, usted debe inscribirse durante el período anual de inscripción abierta. Fuera de esa ventana, necesita un evento de vida que califique, como perder otra cobertura, casarse o tener un hijo, para activar un período especial de inscripción. Healthcare.gov enumera los eventos que califican y los plazos que aplican a cada uno, y perder la ventana puede dejarlo sin una vía hacia la cobertura hasta la siguiente inscripción abierta.

Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) inscriben durante todo el año a quienes califican por ingresos, sin restricción de inscripción abierta. Si su ingreso es lo suficientemente bajo, revisar primero la elegibilidad allí puede importar antes de que compare planes del Mercado.

En resumen: los planes de empleador encabezan con una contribución a la prima, los planes del Mercado traen subsidios basados en ingresos, y el momento de la inscripción puede trabar o destrabar sus opciones.

Antes de inscribirse, saque el Resumen de Beneficios y Cobertura del plan, un documento estandarizado que todo plan debe proporcionar para que usted pueda comparar de forma pareja. Mire más allá de la prima: el deducible, el máximo de gastos de bolsillo y cómo el plan maneja los servicios que usted realmente usa.

Una lista breve que evita la mayoría de los arrepentimientos:

• ¿Están sus médicos y hospitales dentro de la red? Revise el directorio actual, no el del año pasado.
• ¿Están sus medicamentos en el formulario, y en qué nivel de costo? Un medicamento cubierto en un nivel alto aún puede costar mucho.
• ¿El plan exige remisiones o autorización previa para los especialistas o tratamientos que usted espera necesitar?
• ¿Cuál es el máximo de gastos de bolsillo, y podría su hogar absorber alcanzarlo?
• ¿Cómo se maneja la atención fuera de la red? En muchos planes, no cuenta para su máximo de gastos de bolsillo en absoluto.

Si un plan parece atractivo pero una de esas respuestas es equivocada, la prima baja no lo protegerá. Un plan que excluye a su especialista o pone su medicamento en el nivel de costo más alto puede costar en silencio más que un plan más caro que cubre ambos sin problemas.

En resumen: lea el Resumen de Beneficios y Cobertura, confirme sus médicos, medicamentos y reglas de remisión, y sepa lo que significaría para usted alcanzar el máximo de gastos de bolsillo.