Cómo funciona el seguro de salud del mercado de seguros

Algunos estados administran sus propios sitios web del mercado, y el resto usa la plataforma federal HealthCare.gov. Los planes que usted ve los ofrecen compañías de seguros privadas, no el gobierno. Lo que el mercado agrega es una manera estandarizada de compararlos uno al lado del otro y un único punto de entrada para los subsidios que hacen la cobertura más asequible.

La cobertura del mercado está diseñada principalmente para personas que no tienen un seguro de salud asequible a través de un empleo, Medicare u otra fuente. Si usted puede obtener cobertura en otro lugar, aún puede usar el mercado, pero es posible que no califique para la ayuda financiera que lo hace más valioso.

La inscripción en el mercado funciona según un calendario. Según HealthCare.gov, hay un Periodo de Inscripción Abierta anual, y fuera de esa ventana generalmente usted necesita un evento de vida que califique para inscribirse a través de un Periodo de Inscripción Especial.

Inscripción Abierta

La Inscripción Abierta es el periodo anual en el que cualquier persona puede comprar un plan, cambiar de plan o renovar sin necesidad de una razón especial. La cobertura que usted elija durante esta ventana comienza al inicio del año siguiente, siempre que se inscriba antes de la fecha límite. Como las fechas exactas pueden cambiar, confirme las fechas de inicio y fin del año actual en HealthCare.gov o en el mercado de su estado antes de planificar en torno a ellas.

Inscripción Especial

Los cambios en la vida pueden abrir un Periodo de Inscripción Especial fuera de la ventana normal. Según HealthCare.gov, los eventos que califican incluyen perder otra cobertura de salud, casarse, tener un bebé o adoptar a un hijo, y mudarse a una nueva zona con diferentes opciones de planes. La mayoría de los Periodos de Inscripción Especial le dan un número limitado de días a partir del evento para elegir un plan, así que actúe con rapidez una vez que algo cambie.

Las personas con ingresos por debajo de cierto umbral también pueden calificar para inscribirse en otros momentos del año. Verifique su elegibilidad a través de la solicitud del mercado en lugar de suponer que perdió su oportunidad.

Los planes del mercado se clasifican en categorías de metal que describen cómo usted y el plan dividen los costos, no la calidad de la atención. Según HealthCare.gov, las cuatro categorías son Bronce, Plata, Oro y Platino.

El patrón es un equilibrio. Un plan Bronce usualmente tiene la prima mensual más baja, pero le pide pagar más cuando realmente usa la atención. Un plan Platino invierte eso: usted paga más cada mes, pero menos en el momento del servicio. Plata se ubica en el medio y tiene una importancia especial para los subsidios, lo cual se cubre en la siguiente sección.

Todo plan del mercado, sin importar la categoría, debe cubrir un conjunto de beneficios de salud esenciales. HealthCare.gov enumera que estos incluyen atención preventiva, servicios de emergencia, hospitalización, medicamentos recetados, atención de maternidad y del recién nacido, y servicios de salud mental, entre otros. Esa base significa que ningún plan del mercado puede dejar fuera estas categorías principales, por lo que las comparaciones se reducen a las primas, el reparto de costos, las redes de proveedores y la cobertura de medicamentos.

La mayor ventaja del mercado para muchas personas es la ayuda financiera, que viene en dos formas.

La primera es el crédito fiscal para la prima, que reduce su prima mensual. Según la Kaiser Family Foundation (KFF), el monto del crédito está vinculado a los ingresos de su hogar y al costo de un plan de referencia en su área, de modo que la ayuda se ajusta según la necesidad. Usted puede tomar el crédito por adelantado, aplicado directamente a su factura mensual, o reclamarlo cuando presente sus impuestos federales.

La segunda forma es una reducción del reparto de costos, que reduce sus deducibles, copagos y coseguro. Según HealthCare.gov, las reducciones del reparto de costos están disponibles solo si usted se inscribe en un plan Plata y sus ingresos caen dentro del rango que califica. Por eso Plata a menudo tiene sentido para las personas inscritas con ingresos más bajos, incluso cuando un plan Bronce parece más barato solo por la prima: el ahorro adicional en los costos de atención puede superar el precio mensual más alto.

Su elegibilidad y el tamaño de cualquier ayuda dependen de los ingresos estimados de su hogar para el año, el tamaño de su familia y dónde vive. Como estas variables difieren para cada hogar, el mercado calcula sus montos específicos después de que usted complete la solicitud. Evite planificar en torno a una cifra que vio citada para otra persona; haga sus propios cálculos a través de HealthCare.gov o del mercado de su estado.

Una nota práctica: los subsidios se basan en los ingresos que usted estima al inscribirse. Si sus ingresos reales del año terminan siendo diferentes, el monto del crédito fiscal anticipado para la prima que recibió se reconcilia cuando presenta sus impuestos. Actualizar el mercado con prontitud cuando cambien sus ingresos o su hogar ayuda a evitar que esa reconciliación lo sorprenda.

Comience con la forma en que usted usa la atención. Si rara vez visita a un médico y principalmente quiere protección contra una factura grande e inesperada, un plan con prima más baja puede convenirle. Si usted maneja una condición crónica, toma recetas regulares o espera procedimientos, un plan con primas más altas pero menor reparto de costos a menudo cuesta menos en total a lo largo del año.

Luego revise los detalles que una categoría de metal por sí sola no le dirá:

• Red de proveedores. Confirme que sus médicos y hospitales preferidos estén dentro de la red.
• Formulario de medicamentos. Asegúrese de que sus recetas estén cubiertas y observe en qué nivel se ubican.
• Costo total esperado. Sume la prima anual al reparto de costos que espera de manera realista, en lugar de comparar las primas de forma aislada.

El mercado le permite filtrar y comparar estos elementos antes de comprometerse. Tomarse unos minutos adicionales para ajustar un plan a sus necesidades de salud reales usualmente importa más que la etiqueta de la categoría en la portada.