Seguro de salud para una persona: cómo elegir un plan que se ajuste a usted

Si usted tiene 65 años o más, o califica para Medicare por discapacidad, por lo general Medicare es su camino en lugar del Mercado individual. Si el ingreso de su hogar es bajo, puede calificar para Medicaid, que es una cobertura gratuita o de bajo costo administrada por su estado. La solicitud del Mercado lo evalúa automáticamente tanto para Medicaid como para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) cuando usted solicita, así que no tiene que adivinar a qué puerta pertenece.

La distinción importante: la cobertura individual no es lo mismo que los planes de corto plazo o de "beneficios limitados" que se venden fuera del Mercado. Esos pueden omitir beneficios esenciales y negar la cobertura según su historial de salud. Un verdadero plan individual del Mercado no puede rechazarlo ni cobrarle más por una condición preexistente.

En resumen: la cobertura individual llena el vacío cuando ningún trabajo, cónyuge o programa del gobierno lo cubre, y la solicitud del Mercado verifica primero si usted califica para Medicaid o CHIP.

Hay varios lugares donde puede comprar cobertura individual, y dónde compra afecta si puede obtener ayuda financiera.

El Mercado. HealthCare.gov atiende a la mayoría de los estados, mientras que algunos estados administran sus propios intercambios (California, Colorado, Nueva York y otros). Este es el único lugar donde aplican los subsidios basados en los ingresos. Todos los que califican para ayuda la obtienen aquí, no a través del sitio web propio de una aseguradora.

Directamente de una aseguradora. Usted puede comprar un plan de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio directamente de una aseguradora, pero por lo general no puede reclamar los subsidios de prima de esa forma. Si sus ingresos están por encima del rango de subsidio, comprar directamente está bien; si no lo están, puede estar dejando dinero sobre la mesa.

Con un corredor o asistente. Los corredores con licencia y los "Navegadores" sin fines de lucro pueden guiarlo a través de los planes sin costo para usted. Los Navegadores se financian con subvenciones y son neutrales; a los corredores pueden pagarles las aseguradoras, así que pregunte cómo se les compensa.

Goodsurance lo conecta con ayuda con licencia para comparar opciones individuales, y esa conversación cubre cómo se aplican los subsidios, las redes y las categorías a su situación. Tenga en cuenta que Goodsurance opera una línea de negocio de referencia de prospectos, así que su información puede compartirse con socios con licencia que puedan ayudarlo.

En resumen: los subsidios solo fluyen a través del Mercado, así que comience ahí si sus ingresos podrían calificarlo para ayuda.

Los planes del Mercado se clasifican en cuatro categorías de metal y, según HealthCare.gov, las categorías describen cómo usted y el plan dividen los costos, no la calidad de la atención.

Los porcentajes describen lo que el plan paga en promedio a través de una población estándar, no lo que usted personalmente pagará por una visita determinada. Un plan Bronce tiene la prima mensual más baja pero el deducible más alto, lo que significa que usted paga más antes de que entre la cobertura. Un plan Oro invierte eso: más cada mes, menos cuando realmente necesita atención.

Plata merece atención especial. Si sus ingresos lo califican para reducciones de costos compartidos (más sobre esto abajo), esos ahorros solo aplican a los planes Plata. Un plan Plata subsidiado puede terminar dándole protección de su bolsillo de nivel Oro o mejor a un precio de Plata. Si usted califica, saltarse Plata puede ser un error costoso.

En resumen: las categorías de metal equilibran la prima contra el costo de su bolsillo, y Plata es la única categoría donde aplican las reducciones de costos compartidos.

Existen dos tipos separados de ayuda financiera, y funcionan de manera diferente.

Los créditos fiscales para la prima reducen su prima mensual. Según KFF, la elegibilidad y el tamaño del crédito se basan en el ingreso de su hogar en relación con el nivel federal de pobreza y el costo de un plan de referencia en su área. El crédito puede aplicarse por adelantado cada mes para que usted pague menos de entrada, o reclamarse al momento de los impuestos. Como está vinculado a un plan de referencia, el crédito puede cubrir una gran parte de la prima para algunos hogares y una parte menor para otros.

Las reducciones de costos compartidos (CSR) reducen lo que usted paga cuando usa la atención médica: su deducible, los copagos y el máximo que le pueden facturar en un año. Según HealthCare.gov, las CSR aplican solo si usted se inscribe en un plan Plata y sus ingresos caen dentro del rango que califica. Por esto Plata importa tanto para las personas de ingresos más bajos.

Algunas notas prácticas. El ingreso que se usa es su estimación para el año de cobertura, así que si su ingreso cambia a mitad de año debe actualizar el Mercado para evitar deber dinero al momento de los impuestos. Las reglas que rigen los umbrales exactos de ingresos y la generosidad de los créditos han cambiado con el tiempo a través de la legislación, así que confirme los parámetros del año actual en HealthCare.gov o su intercambio estatal antes de dar por sentado que califica o no.

En resumen: los créditos fiscales para la prima reducen su factura mensual mientras que las reducciones de costos compartidos reducen lo que paga en el médico, y solo los planes Plata desbloquean la segunda.

Usted no puede comprar un plan individual del Mercado cualquier día que quiera. La inscripción está limitada por períodos.

La Inscripción Abierta es el período anual cuando cualquier persona puede inscribirse o cambiar de plan. Para HealthCare.gov este período normalmente ocurre a finales del otoño hasta principios del invierno, aunque los intercambios estatales a veces fijan fechas diferentes. Como las fechas exactas cambian, confirme la fecha límite del año actual en HealthCare.gov en lugar de suponer el calendario del año pasado.

Los Períodos de Inscripción Especial (SEP) se abren fuera de ese período cuando usted tiene un evento de vida que califica. Según HealthCare.gov, los eventos que califican incluyen perder otra cobertura de salud (como dejar un trabajo), casarse, tener o adoptar un hijo, o mudarse a una nueva área con diferentes opciones de plan. La mayoría de los SEP le dan un número limitado de días desde el evento para inscribirse, así que actúe rápido cuando aplique uno.

Medicaid y CHIP no tienen ningún período de inscripción. Si usted califica, puede solicitar e inscribirse en cualquier momento del año.

Perder la Inscripción Abierta sin un evento que califique por lo general significa esperar hasta el próximo período anual, lo que puede dejarlo sin seguro durante meses. Ese es el error evitable más común en la cobertura individual.

En resumen: solo puede inscribirse durante la Inscripción Abierta o después de un evento de vida que califique, pero Medicaid y CHIP están abiertos todo el año.

La prima mensual más baja no es el plan más barato. El costo real de un plan es la prima más lo que usted paga cuando realmente usa la atención médica, y esos dos números se mueven en direcciones opuestas a través de las categorías de metal.

Revise lo siguiente antes de elegir:

• Deducible. Cuánto paga usted antes de que el plan empiece a compartir los costos. Una prima baja a menudo esconde un deducible alto.
• Máximo de su bolsillo. Lo máximo que le pueden facturar en atención cubierta durante el año. Este es su límite en el peor de los casos y el número que lo protege de una factura catastrófica.
• Red. Verifique si sus médicos y hospitales preferidos están dentro de la red. Los planes HMO por lo general requieren que se quede dentro de la red excepto en emergencias; los planes PPO ofrecen atención fuera de la red a un costo mayor.
• Cobertura de medicamentos. Encuentre sus recetas en el formulario del plan y vea en qué nivel caen. Un plan puede parecer barato hasta que su medicamento no está cubierto.
• Uso esperado. Si usted toma medicamentos regulares o ve especialistas, un plan Oro de prima más alta puede costar menos en general que un plan Bronce una vez que termina el año.

Una forma útil de pensarlo: estime un año de atención ligera y un año de atención pesada bajo cada plan. El plan que se ve mejor solo por la prima a menudo pierde mal en el año pesado.

En resumen: juzgue un plan por la prima más el deducible más la red más la cobertura de medicamentos en conjunto, nunca por la prima mensual sola.

Una lista corta de los errores que más le cuestan a la gente:

• Comprar un plan de corto plazo creyendo que es cobertura completa. Estos pueden excluir condiciones preexistentes y omitir beneficios esenciales. Lea qué se excluye antes de comprar cualquier cosa que se venda fuera del Mercado.
• Saltarse la evaluación de subsidios. Algunas personas suponen que ganan demasiado para calificar y compran directamente de una aseguradora, olvidando que los créditos de prima solo fluyen a través del Mercado. Solicite y averígüelo.
• Elegir Bronce cuando usted califica para un Plata subsidiado. Si es elegible para CSR, Plata puede ofrecer mucha más protección por un costo neto similar.
• No actualizar los cambios de ingresos a mitad de año. Los créditos de prima por adelantado se reconcilian al momento de los impuestos; una estimación de ingresos desactualizada puede provocar un reembolso.
• Dejar que se cierre un período SEP. Los eventos que califican le dan un tiempo limitado. Marque la fecha límite el día en que ocurre el evento.

En resumen: la mayoría de los errores costosos vienen de saltarse la verificación de subsidios, calcular mal el costo real de un plan, o perder una fecha límite de inscripción.