Cómo pagar el seguro médico cuando las primas parecen inalcanzables

La versión corta

• Verifique los subsidios del Mercado antes de suponer que no puede pagar un plan; la elegibilidad se basa en los ingresos, no en una verificación de crédito.
• Medicaid puede cubrirlo sin costo o a un costo muy bajo según su estado y sus ingresos.
• Un evento de vida que califica abre un Período de Inscripción Especial fuera de la ventana habitual.
• La prima más barata no siempre es el plan más barato una vez que usted suma los deducibles y los máximos de gastos de bolsillo.

La asequibilidad en el seguro médico no es un solo número. Es la relación entre lo que usted paga cada mes (la prima), lo que paga antes de que la cobertura empiece a funcionar (el deducible) y lo máximo que se le puede pedir que pague en un año (el máximo de gastos de bolsillo). Un plan puede tener una prima baja y aun así ser imposible de pagar si una sola hospitalización lo dejaría en la ruina. La meta es encontrar la combinación que usted realmente pueda sostener durante todo un año, incluido uno malo.

En resumen: el primer paso es verificar la ayuda económica, no comprar solo por precio.

La principal forma de ayuda es el crédito tributario para la prima, que el Mercado aplica directamente a su factura mensual para que usted no tenga que esperar a la temporada de impuestos. Según HealthCare.gov, la elegibilidad y el tamaño del crédito se basan en los ingresos estimados de su hogar para el año y en la cantidad de personas en su hogar. Usted puede tomar el crédito por adelantado cada mes o reclamarlo cuando presente sus impuestos.

Como el crédito aumenta según los ingresos, las personas con ingresos más bajos generalmente reciben créditos más grandes, y el monto está ligado al costo de un plan de referencia en su área local. Esto significa que dos personas con los mismos ingresos en estados diferentes pueden ver montos de crédito distintos, porque las primas locales difieren. La Kaiser Family Foundation explica que el subsidio está diseñado para limitar lo que un hogar paga por el plan de referencia a un porcentaje de los ingresos, en lugar de ser un descuento fijo en dólares.

Aquí importan algunos puntos prácticos:

• La estimación que usted dé determina el crédito, así que estime sus ingresos con cuidado. Si gana más de lo proyectado, es posible que tenga que devolver parte del crédito al momento de pagar impuestos; si gana menos, puede recibir más de vuelta.
• Por lo general, usted debe presentar una declaración federal de impuestos para conciliar los créditos adelantados, incluso si de otro modo no estaría obligado a presentarla.
• Reporte los cambios de ingresos y de hogar durante el año, porque pueden cambiar su crédito a mitad de año.

En resumen: el crédito tributario para la prima se basa en los ingresos, se aplica mensualmente y vale la pena estimarlo con cuidado.

Reducir su prima es solo la mitad de la ecuación. El Mercado también ofrece reducciones de costos compartidos (CSR), que disminuyen su deducible, sus copagos y su máximo de gastos de bolsillo, pero solo si usted califica por ingresos y solo si se inscribe en un plan de nivel Plata. Esta es una de las reglas más pasadas por alto en todo el sistema. HealthCare.gov señala que si usted es elegible para CSR y en su lugar compra un plan Bronce para buscar una prima más baja, pierde por completo la ayuda de costos compartidos.

Para alguien con un presupuesto ajustado y necesidades médicas reales, un plan Plata con reducciones de costos compartidos puede ser muchísimo más barato de usar en la práctica que un plan Bronce con una prima de etiqueta más baja, porque el deducible y los copagos se reducen. La lección no es "siempre compre Plata". Es "si usted califica para reducciones de costos compartidos, compare la opción Plata en serio antes de descartarla".

Aquí es donde la brecha entre la prima y el costo total se vuelve concreta. Haga la comparación con lo que un año típico se ve para usted: sus recetas habituales, las visitas esperadas y el peor escenario de una hospitalización. El plan que gana en la prima mensual a menudo pierde en el costo total anual una vez que usted incluye lo que gastaría cuando necesita atención.

En resumen: las reducciones de costos compartidos solo se aplican a los planes Plata, así que no se salte Plata si usted califica.

Para los hogares de ingresos más bajos, Medicaid puede ser la opción más asequible por un amplio margen, a menudo sin prima y con costos compartidos mínimos. La elegibilidad depende de su estado y de sus ingresos, y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) cubre a los niños de muchas familias que ganan demasiado para Medicaid pero que aun así necesitan cobertura de bajo costo. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid administran ambos programas en conjunto con los estados, por lo que los umbrales exactos de ingresos varían según el lugar donde usted viva.

Algunas cosas hacen que Medicaid sea distinto de la cobertura del Mercado:

• No hay una ventana de inscripción limitada. Usted puede solicitar Medicaid o CHIP en cualquier momento del año.
• Cuando usted solicita a través del Mercado, este verifica automáticamente si usted o sus hijos califican para Medicaid o CHIP y lo dirige en consecuencia.
• Algunos estados ampliaron Medicaid para cubrir a más adultos y otros no, lo que crea diferencias reales en quién califica con un ingreso determinado.

Si no está seguro de qué programa le conviene, solicitar a través de HealthCare.gov o del Mercado de su estado es la manera más limpia de ser evaluado para todos ellos a la vez, porque la solicitud verifica varios programas a partir de un solo conjunto de respuestas.

En resumen: Medicaid y CHIP pueden costar poco o nada, se solicitan todo el año y se evalúan automáticamente cuando usted solicita a través del Mercado.

El momento es un factor oculto de asequibilidad, porque por lo general usted solo puede inscribirse en un plan del Mercado durante el Período de Inscripción Abierta anual. Si lo pierde sin una razón que califique, puede quedar bloqueado hasta el siguiente ciclo. HealthCare.gov publica las fechas de Inscripción Abierta cada año, y vale la pena confirmar la ventana actual directamente en el sitio en lugar de confiar en las fechas del año pasado.

Fuera de la Inscripción Abierta, un Período de Inscripción Especial le permite inscribirse después de ciertos eventos de vida. Los eventos que comúnmente califican incluyen:

• Perder otra cobertura médica, como un plan a través del trabajo.
• Casarse o tener un bebé.
• Mudarse a una nueva zona con opciones de plan diferentes.
• Ciertos cambios de ingresos que afectan su elegibilidad para los ahorros.

Cada evento viene con su propio plazo, usualmente una cantidad limitada de días a partir del evento, así que si algo cambia en su vida, verifique su elegibilidad sin demora. Medicaid y CHIP, de nuevo, no siguen este calendario; usted puede solicitarlos cuando los necesite.

En resumen: la inscripción en el Mercado tiene tiempo limitado, pero los eventos de vida y Medicaid ofrecen caminos fuera de la ventana anual.

Una vez que usted sabe para qué ayuda califica, la verdadera decisión es ajustar un plan a cómo realmente usa la atención. Los niveles de metal (Bronce, Plata, Oro, Platino) describen cómo se reparten los costos entre usted y el plan, no la calidad. Un plan Bronce cambia una prima más baja por costos más altos cuando usted recibe atención; un plan Oro hace lo contrario. No hay una sola respuesta correcta, solo la que se ajusta a su salud y a su presupuesto.

Hágase algunas preguntas honestas:

• ¿Con qué frecuencia voy realmente al médico o surto una receta?
• ¿Podría cubrir el deducible si necesitara atención mañana?
• ¿Cuál es el máximo de gastos de bolsillo, y podría sobrevivir si lo alcanzara en un mal año?
• ¿Están mis médicos y mis medicamentos en la red y el formulario de este plan?

Ese último punto impulsa el costo de manera silenciosa. Un plan puede parecer asequible hasta que usted descubre que su médico está fuera de la red o que su medicamento no está cubierto, momento en el que paga mucho más. Verificar la red de proveedores y la lista de medicamentos antes de inscribirse evita sorpresas costosas más adelante.

Si incluso las opciones subsidiadas parecen inalcanzables, vale la pena confirmar que usted haya aprovechado toda forma de ayuda: el crédito tributario para la prima, las reducciones de costos compartidos y la evaluación para Medicaid o CHIP. Las personas a menudo dejan dinero sobre la mesa al no actualizar su estimación de ingresos o al saltarse por completo la verificación de Medicaid. La cantidad de ayuda disponible también puede cambiar de un año a otro a medida que se actualizan las reglas, así que volver a calcular sus números en cada Inscripción Abierta es un hábito genuinamente útil en lugar de una formalidad.

En resumen: elija el plan que se ajuste a cómo usa la atención, y verifique que sus proveedores y medicamentos estén cubiertos antes de comprometerse.

Cuando la asequibilidad parece imposible, trabaje el problema en secuencia en lugar de todo a la vez:

1. Ingrese los ingresos y el tamaño reales de su hogar en HealthCare.gov o en el Mercado de su estado.
2. Deje que primero lo evalúe para Medicaid y CHIP, ya que esos suelen ser los de menor costo.
3. Si usted califica para un crédito tributario para la prima, vea cuánto reduce su prima.
4. Si usted califica para reducciones de costos compartidos, compare los planes Plata en serio.
5. Compare el costo total anual esperado, no solo la prima mensual, a lo largo de un año normal y de un mal año.
6. Confirme que sus médicos y recetas estén cubiertos antes de inscribirse.

Este orden importa porque empieza con el resultado más barato posible (Medicaid) y va subiendo, en lugar de empezar con un precio de etiqueta y desanimarse. El sistema es genuinamente confuso, y mucha cobertura asequible queda sin reclamar simplemente porque las personas se detienen antes de llegar a la ayuda para la que califican.

En resumen: evalúe primero para Medicaid, agregue los subsidios, luego compare el costo total, y por lo general encontrará el piso de lo que usted puede pagar.